壹、非都市土地許可使用申請書

桃園市非都市土地農牧及林業用地申請露營設施許可使用

申請書

受文機關：桃園市政府觀光旅遊局

申請事項：本人為在下列土地設置露營相關設施，爰依「非都市土地使用管制規則」第六條、第六條之一及有關規定提出申請，請惠予辦理。

土地標示

使用分區及編定類別

土地使用現況

許可使用細目面積

使用材料構造及預定使用年限

土地所有權人

備註

鄉（鎮、市、區）

地段

小段

地號

面積（公頃）

使用分區

編定類別

本筆土地

鄰接土地

細目名稱

面積（公頃）

一、使用細目之申請以符合「非都市土地使用管制規則」第六條及其有關規定為限。二、本申請書應填寫一式12份，向各目的事業主管機關申請，並檢附下列文件各12份： 1. 使用計畫書(包含土地使用配置圖及位置示意圖)。 (1) 環境現況使用說明 (2) 使用區(維持農牧或林業使用區、露營相關設施區) (3) 露營相關設施區使用規劃說明（設施、面積及高度等） (4) 設置時程規劃(包括設施設置完成、申請登記預估時程) (5) 土地使用配置圖(含聯絡道路交通動線；營位設施、衛生設施、管理室位置；比例尺依各案自定，須符合土地使用管制規則第6條附表1規定： A. 位農牧用地之露營場面積應小於一公頃；僅許可設置營位、衛生設施及管理室等設施，其面積合計不得超過露營場面積百分之十，並以六百六十平方公尺為限；其中衛生設施及管理室之面積合計不得超過許可使用細目面積之百分之三十，且管理室符合露營場管理要點附件五限制，其餘部分應維持現況合法使用。 B. 位林業用地之露營場面積應小於一公頃；僅許可設置營位及衛生設施等設施，其面積合計不得超過露營場面積百分之十，並以六百六十平方公尺為限；其中衛生設施面積合計不得超過許可使用細目面積之百分之十，其餘部分應維持現況合法使用。 2. 最近三個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。但得以電腦完成查詢者，免附。 3. 申請許可使用同意書。 (1) 申請人為土地所有權人時，免附。 (2) 土地為共有者，應符合土地法第三十四條之一規定。 4. 環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書。(第一級環境敏感地區及依農牧用地、林業用地容許使用項目「露營相關設施」之附帶條件涉及環境敏感地區規定辦理) 5. 如位於露營場管理要點第七點第一項第二款以外之第一級環境敏感地區，應徵得各該主管機關意見之文件。三、農業變更使用說明(得併入使用計畫書以專章說明；若已經農業局同意農業用地變更使用，檢附同意證明即可)。

申請人：（蓋章）

國民身分證(統一編號)：

通訊地址：

戶籍地址:

電話：

代理人：智能創新應用有限公司（蓋章）

國民身分證(統一編號)：

住址：

電話：

聯絡人 :

中華民國 114 年 7 月日

貳、使用計畫書

一、環境現況使用說明

(一)基地位置

本基地位於桃園市龜山區福源里，地處桃園市與新北市鶯歌區、樹林區交界地帶，屬於林口台地南端的丘陵地形。基地西側鄰接湖山街180巷，走大同路連接台1甲線，可往桃園市區及新北市迴龍區。從湖山街可往新北市鶯歌區，區位條件良好。自然環境優美，鄰近大棟山405高地，該高地位於新北市樹林區與桃園市龜山區交界處，海拔高度405公尺，為台灣小百岳之一，視野極佳。

圖1基地位置圖

(二)土地使用面積及權屬

基地位於桃園市龜山區福源段1303地號，屬非都市土地，使用分區為山坡地保育區，用地別為林業用地，本基地共1筆土地，土地登記面積為79,535平方公尺、申請範圍使用面積為 4,000 平方公尺，詳細之地籍資料，詳細之地籍資料，如表1所示：

表1土地權屬/地籍資料一覽表

地段	地號	使用分區	山坡地	用地別	土地面積（㎡）	使用面積（㎡）	土地所有人

合計

圖2地籍示意圖

圖3地籍示意圖(申請範圍)

(三)環境敏感地區查詢

依據「非都市土地使用管制規則」第六條附表一，農牧/林業用地設置露營相關設施之附帶條件規定：「不得位於第一級環境敏感地區之災害敏感類型、生態敏感類型、資源利用敏感類型（水庫蓄水範圍、國有林事業區、保安林等森林地區、溫泉露頭及其一定範圍、水產動植物繁殖保育區或優良農地）及第二級環境敏感地區之災害敏感類型(土石流潛勢溪流及海堤區域之堤身範圍)」，故本案以申請基地1筆地號(桃園市龜山區福源段1303地號)於內政部「環境敏感地區單一窗口」進行前述19項環境敏感區項目查詢，查詢結果為本基地均未位於該19項環境敏感區內，查詢結果如表2所示，「環境敏感地區單一窗口」查詢結果函復公文及其附件，請詳見附件二。

免查範圍詳見「附件二、環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書」-「1.免查範圍」-「內政部國土管理署環境敏感地區單一窗口查詢平台-應免查範圍查詢結果」，應查範圍詳見附件「2. 查詢結果」

表2 19項環境敏感區項目查詢結果一覽表

第一級環境敏感地區
分類	查詢項目	查詢結果及限制內容	備註
災害敏感	1. 是否位屬特定水土保持區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	2. 是否位屬河川區域？	□是 ■ 否限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	3. 是否位屬洪氾區一級管制區及洪水平原一級管制區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	4. 是否位屬依法劃定之河川區域排水設施範圍？	□是 ■ 否限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	5. 是否位屬活動斷層兩側一定範圍？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
生態敏感	6. 是否位屬國家公園區內之特別景觀區、生態保護區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	7. 是否位屬自然保留區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	8. 是否位屬野生動物保護區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	9. 是否位屬野生動物重要棲息環境？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	10. 是否位屬自然保護區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	11. 是否位屬一級海岸保護區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	12. 是否位屬國際級重要濕地或國家級重要濕地核心保護區、生態復育區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
資源生產敏感	13. 是否位屬水庫蓄水範圍？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	14. 是否位屬森林（國有林事業區、保安林等森林地區）	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	15. 是否位屬溫泉露頭及其一定範圍？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	16. 是否位屬水產動植物繁殖保育區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
	17. 是否位屬優良農地？	□是 ■ 否限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢

2.第二級環境敏感地區
分類	查詢項目	查詢結果及限制內容	備註
災害敏感	18. 是否位屬海堤區域？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢
災害敏感	19. 是否位屬土石流潛勢溪流？	□是 ■ 否限制內容：	農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢

(四)聯外道路

本基地主要聯外道路為湖山街180巷77弄，道路寬度約5~8公尺，經大同路/桃8鄉道前往萬壽路二段/台1甲線，往西走可前往桃園市區，往東走可前往新北市迴龍。經湖山街、中湖街、大湖路可往新北市鶯歌區。由鶯歌上國道3號，往北可通往新北市及台北市；往南可通往桃園及新竹。

圖4聯外道路示意圖

(五)基地內土地使用現況及設施說明

基地目前全區為闊葉林及竹林，除湖山街180巷77弄(養護道路)穿越基地(1303地號)之外，基地內無其他設施物，現況照片詳見圖5所示。

圖5基地現況示意圖

(六)基地周邊現況說明

基地西側鄰接湖山街180巷77弄，周邊東側有一處鄰房，西側為農業使用，其餘周邊現況皆為闊葉林及竹林(詳圖6)。

圖6基地周邊現況說明圖

二、使用區

依露營場管理要點第七點第七條第二項規定，「位於林業用地露營場，全區面積應小於一公頃。」。本案申請地號(1303地號)土地面積共79,535平方公尺，申請基地面積(全區)共4,000平方公尺，申請基地面積詳如表3，使用區示意圖詳如圖7。

表3申請基地面積

	本案規劃
申請地號(1303地號)土地面積	79,535平方公尺
申請基地面積(全區)	4,000平方公尺

圖7使用區示意圖

三、露營相關設施區使用說明

(一)露營設施

1.本案位於林業用地，露營設施包含營位設施及衛生設施，設置面積共395平方公尺，佔全區面積之9.88%，除衛生設施外，營位設施均依地形設置木棧板；其餘3,605平方公尺維持現況林業使用，約佔全區面積之90.12%，露營設施面積及興建之材質與規劃如下表。

表4露營設施一覽表

露營設施項目			面積 (M²)	數量	尺寸(M)	興建之材質與規劃
衛生設施			24	1幢	8*3	建物高度3M興建材質:水泥建物
營位設施	營位相關設施		371	271 M²	–	興建材質:營位相關設施範圍，依地形設置木棧板。
營位設施	帳位		371	20M²*5個 =100M²	(54)5個	帳位設置於木棧板上方。本案共規劃5個帳位，以每帳4人計，可容納約20人。
合計			395
備註		衛生設施為地上一層建築物，建物高度小於 3M，立面與外觀樣式以建管單位許可內容為準。後續各項設施申請建築許可面積不得超過上表容許使用面積，如需增加建築面積需再檢討並辦理許可變更。(面積縮小者無須再予變更，符合規定。)

2.露營設施法規檢討:

(1)依露營場管理要點第七點第七條第二項規定，位於林業用地露營場:

僅容許設置營位設施及衛生設施，前述設施面積合計不得超過全區面積百分之十，並以六百六十平方公尺為限。
其中衛生設施面積不得超過前開面積之百分之十，且設施高度不得超過三公尺。
其餘部分應維持現況合法使用。

(2)本案營位設施預計申請設置衛生設施24平方公尺，營位設施面積371平方公尺，合計露營設施面積為395平方公尺。

露營設施設置面積
最高允建上限面積4,000 M²*10%= 400平方公尺
實際申請面積395 平方公尺，佔全區面積之9.88%。
符合不得超過全區面積百分之十及上限六百六十平方公尺規定。
衛生設施
- 最高允建上限面積395 M²*10%= 39.5平方公尺
實際申請面積24平方公尺。
符合不得超過前開面積之百分之十規定。

圖8露營設施配置圖

(二)環境保護措施

1.污水收集處理

本露營場產生之沖洗式廁所排水及生活雜排水，依據污水產源及地形地勢，收集處理方式如下：

R收集並設置1處建築物污水處理設施處理，污水處理設施配合地形，預計設置於木棧板營位下方。

2.廢棄物收集清理

本露營場非屬廢棄物清理法規定之事業，其產生之廢棄物主要為到訪之露營者所產生，如食材包材、飲料瓶、廚餘等，無產出有害之廢棄物，廢棄物清理方式如下：

設置「一般垃圾」、「資源垃圾」、「廚餘」等分類設施，供露營者投擲。
貯存地點、容器、設施經常保持清潔完整，不得有廢棄物飛揚、逸散、滲出、污染地面或散發惡臭情事。
資源垃圾回收貯存場所，貯存容器、設施依所存放之資源垃圾種類分別貯存，並以中文標示，經完成分類之資源垃圾置於分區貯存格。
貯存設施已設置有防止地面水、雨水及地下水流入、滲透之設備或措施。
貯存設施產生之廢液、廢氣、惡臭等，已設置收集或防止其污染地面水體、地下水體、空氣、土壤之設備或措施。
清除及處理：委託執行機關或合格業者清除及處理。

圖9環保設施配置圖

四、設置時程規劃

申請許可送件審查時程：送件日至9月15日
預定露營設施興建申請時程：114年9月16日至115年9月15日

既有設施物：填寫預定補辦建造執照時間 => 無既有設施物、免填

預定興建完成時間：115年9月15日

既有設施物：填寫領取建物使用執照時間 => 無既有設施物、免填

預定申請登記時間：115年12月15日

五、土地使用配置圖

(一)露營相關設施位置與交通動線

露營者經由湖山街180巷77弄到達本露營場，露營者由露營場出入口進入後，可直接到達營位設施。營位設施及衛生設施基地西北側，便利露營者使用，相關設施位置與交通動線，詳見圖10土地使用配置圖所示。

(二)隔離綠帶或設施

1. 為不影響周邊農業生產使用，基地邊界有鄰接範圍外農地區域，規劃自地界線退縮1.5~3M範圍，不設置固定設施並設置隔離綠帶，隔離綠帶面積1333平方公尺，約佔全區面積之33.33%，一律作為僅供 90% 須維持現況合法使用之土地，詳見圖10土地使用配置圖所示。

2. 隔離綠帶或設施法規檢討:

依據「農業主管機關同意農業用地變更使用審查作業要點」第九條規定，變更農業用地作與農業生產性質不相容之目的事業使用者，應配置適當寬度之隔離綠帶或設施，並具體標繪於土地使用配置圖上。隔離綠帶或設施之配置原則如下：

配置區位應與毗鄰農業用地相緊臨。
隔離綠帶或設施之設置最小寬度，除第十點規定有配置寬度者外，至少應為一點五公尺。
本案自地界線退縮1.5~3M範圍，並與毗鄰農業用地相緊臨，符合前開規定。

(1)本案位於山坡地保育區，依據「農業主管機關同意農業用地變更使用審查作業要點」第十條，各不同使用分區於毗鄰農業用地之區位應配置之隔離綠帶或設施寬度規定：

森林區、山坡地保育區、特定專用區：……未有規定者，比照一般農業區之配置原則辦理。
一般農業區變更作其他使用者，得配合土地規劃配置，其面積不得少於申請事業面積之百分之三十。
本案隔離綠帶面積1333平方公尺，約佔全區面積之33.33%，符合前開規定。

圖10土地使用配置圖

附件

附件一、

土地登記謄本及地籍圖謄本

附件二、

環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書

附件三、審查階段需檢視之其他環境敏感區項目查詢結果

第一級環境敏感地區
分類	查詢項目	查詢結果及限制內容	備註
文化景觀敏感	1. 是否位屬古蹟保存區？	□是 ■ 否限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	2. 是否位屬考古遺址？	□是 ■ 否限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	3. 是否為屬重要聚落建築群？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	4. 是否位屬重要文化景觀？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	5. 是否位屬重要史蹟？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	6. 是否位屬水下文化資產？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	7. 是否位屬國家公園內之史蹟保存區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
資源生產敏感	8. 是否位屬飲用水水源水質保護區或飲用水取水口一定距離內之地區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.及附件四、水利單位審查項目)
	9. 是否位屬水庫集水區？（供家用或公共給水）	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.及附件四、水利單位審查項目)
	10. 是否位屬森林（區域計畫劃定之森林區）？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)
	11. 是否位屬森林（大專院校實驗林地及林業試驗林地等森林地區）？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件三、備註7.)

2.第二級環境敏感地區
分類	查詢項目	查詢結果及限制內容	備註
災害敏感	12. 是否位屬地質敏感區（活動斷層、山崩與地滑、土石流）？	■是 □ 否限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件七、建設/工務單位審查項目3.)
	13. 是否位屬洪氾區二級管制區及洪水平原二級管制區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件七、水利單位審查項目2.)
	14. 是否位屬山坡地？	■是 □ 否限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件四、附件七水保單位審查項目3.)
	15. 是否位屬地質敏感區（地質遺跡）？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件七、建設/工務單位審查項目3.)
資源利用敏感	16. 是否位屬水庫集水區（非供家用或公共給水）？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件四、水利單位審查項目)
	17. 是否位屬水質水量保護區？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件四、水利單位審查項目)
	18. 是否位屬地質敏感區（地下水補注）？	□是 ■ 否(免查範圍) 限制內容：	非農牧/林業用地申請露營場之19項必要查詢，但屬審查階段需檢視項目(露營場管理要點附件七、建設/工務單位審查項目3.)

附件四、山坡地査詢結果文件

1.桃園市山坡地資訊查詢結果

查詢地籍:龜山區福源段1303 地號
山坡地範圍:本地號請逕洽桃園市政府水務局查詢

2.「附件二、環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書」函詢結果

桃園市政府水務局：經查該申請土地係屬山坡地保育條例劃定之山坡地範圍。

附件五、農業變更使用說明

附件六、道路養護證明